Hyperinsulinismus, kongenitaler

Der kongenitale Hyperinsulinismus (KHI) ist charakterisiert durch eine angeborene pathologisch erhöhte Insulinsekretion der Beta-Zellen des Pankreas, die sich in der Regel unmittelbar nach der Geburt oder im Verlauf des ersten Lebensjahres manifestiert.

Die Säuglinge sind bei Geburt häufig makrosom. Die hohen Insulin-Spiegel verursachen schwere, persistierende Hypoglykämien, die von Symptomen wie Schwitzen, Herzrasen, Zittern, Apathie und Blässe begleitet sein können und ohne rechtzeitige Gegenregulation bis hin zu Krampfanfällen und Koma führen können. Das Risiko eines bleibenden Hirnschadens ist erhöht.

Unter einer Hypoglykämie (Unterzuckerung) versteht man einen Blutzuckerwert unter 50 mg/dl bei Kindern und Erwachsenen bzw. unter 35 mg/dl bei Neugeborenen. Ein sehr hoher Glukosebedarf zur Vermeidung erneuter Hypoglykämien ist ein deutlicher Hinweis auf einen KHI. In manchen Fällen kann sich ein KHI auch komplett zurückbilden (transitorische Form). Als Folge der insulininduzierten Lipolyse- und Ketogenese-Hemmung lässt sich im Rahmen der Hypoglykämie diagnostisch eine Hypoketonämie nachweisen (unzureichender Anstieg von freien Fettsäuren und Ketonkörpern), die den Glukosemangel der peripheren Gewebe zusätzlich verstärkt.

Histologisch unterscheidet man in Abhängigkeit vom Umfang der Betazelldefekte beim Hyperinsulinismus v.a. zwei Haupttypen: den fokalen (Sekretionsstörung eines begrenzten Gewebeareals) und den globalen (globale, diffuse Sekretionsstörung) Typ. Bei fokalen Gewebearealen kann eine Operation in Betracht kommen, da nach vollständiger Entfernung der erkrankten ß-Zellen der Hyperinsulinismus geheilt ist. Beim diffusen Hyperinsulinismus ist die gesamte Bauchspeicheldrüse betroffen, sodass permanent zu viel Insulin ausgeschüttet wird. In der Regel kann diese Form medikamentös eingestellt werden.

Verursacht wird der kongenitale Hyperinsulinismus durch Mutationen in mehreren Genen. In der Mehrzahl der Fälle (ca. 40-45%) liegen Mutationen in den Genen ABCC8 und KCNJ11 vor, die zu einer pathologischen Dauerdepolarisation der Beta-Zellen aufgrund einer Kanalopathie des ATP-sensitiven Kaliumkanals Kir führen. Etwa 80% der Patienten, die auf eine Therapie mit Diazoxid nicht adäquat ansprechen (Non-Responder; Diazoxid-Resistenz), sind Anlageträger für eine Mutation in einem dieser beiden Gene. Etwa 5-10% der Fälle eines kongenitalen Hyperinsulinismus werden durch aktivierende (“gain of function”) Mutationen in den Genen HNF1A, HNF4A, GLUD1 und GCK verursacht, die häufig mit einer milden Verlaufsform einhergehen. In seltenen Fällen können auch Mutationen in Genen wie INSR, HADH; HK1, PMM2, SLC16A1 und UCP2 vorliegen. Mutationen im GLUD1-Gen sind zudem mit dem Vorliegen eines  Hyperinsulinismus-Hyperammonämie-Syndroms (Vorliegen rezidivierender Hypoglykämie sowie moderater Hyperammonämie sowohl nach verlängerter Fastenzeit als auch postprandial) assoziiert. Differentialdiagnostisch ist auch an weitere genetische Syndrome zu denken, wie z.B. Beckwith-Wiedemann, Sotos oder Usher.